Avm mícha

Modřiny

Arteriovenózní malformace (AVM) jsou vrozenou vadou cévního systému, založenou na tvorbě patologického výtoku (posunu) krve z arteriálního systému do žilního systému, který obchází normální kapilární lůžko ve tkáních. V důsledku porušení embryogeneze se v mozkové tkáni vytvoří patologická spleť krevních cév. Stěny těchto cév nemají žádné charakteristické znaky tepen nebo žil. Jak tloušťka stěny, tak kalibr samotných nádob podléhají významným změnám. Inferiorita cévní stěny AVM je hlavním faktorem, který přispívá k nejčastějšímu projevu - intrakraniálnímu krvácení. Ve struktuře AVM jsou krevní cévy (aferenty), spleť patologických cév (nidus) a drenážní žíly (efferents). Často se aneuryzma tvoří na aferentních cévách a ve spleti AVM. S aneuryzma se zvyšuje riziko krvácení.

Mozek AVM

Detekce - 1-2 případy na 100 000 obyvatel ročně. Prognóza konzervativní terapie: invalidita - 48%, 20-25% - mortalita. Roční riziko krvácení je 2,2–4%.

Asymptomatický průběh u pacientů s identifikovaným AVM je 7-15%. Intrakraniální krvácení je zaznamenáno u 60-70%, symptomatická epilepsie - 25-55%. Kombinace posledních dvou příznaků - 12-26%. Různé fokální neurologické poruchy - 5%, bolesti hlavy - 12-20%.

Je třeba poznamenat, že AVM krvácení, které se nachází v hlubokých částech mozku, má odtok do hlubokých žil, stejně jako malé AVM, je pravděpodobnější. Intrakraniální krvácení je častěji reprezentováno intracerebrálním, vzácně intraventrikulárním a subarachnoidním krvácením. Riziko opětovného krvácení - 6-17% ročně. Riziko krvácení se zvyšuje s kombinací AVM s vaskulárními aneuryzmaty uvnitř cívky AVM a také s aneuryzmaty na nosných cévách.

Mezi neinvazivními výzkumnými metodami poskytuje počítačová tomografie pouze orientační údaje o AVM. Podrobnější hodnocení AVM je možné podle CT vyšetření angiografie, MR a MR angiografie.

Anatomické detaily AVM, rysy prokrvení a venózní výtok jsou hodnoceny kontrastní angiografií. Na základě těchto dat je možné optimálně naplánovat léčbu.

Existuje několik typů léčby pro léčbu AVM.

1. Přímé operace. Excize AVM je radikální metoda. Nicméně s velkými AVM umístěnými ve funkčně důležitých oblastech mozku může být přímá operace spojena s vysokým rizikem neurologických poruch.

2. Endovaskulární embolizace AVM. Metoda volby při zpracování radikálně nefunkčních AVM je superselektivní embolizace adhezivními adhezivními kompozicemi - kyanoakryláty (n BCA, Glubran2), stejně jako nelepivou kompozicí ONYX. Maximální účinek embolizace je dosažen okluzí uzlu AVM. Pro katetrizaci aferentních cév se používají mikrokatetery ze speciálních polymerů s hydrofilním potahem pro usnadnění postupu katétru podél cévního lůžka. Pomocí takového nástroje lze provádět katetrizaci cév o velikosti 4-5 řádů. Zpravidla se embolizace provádí postupně, v několika stupních, aby se zabránilo ostré restrukturalizaci průchodu krve mozkem a odstranily se nežádoucí důsledky.

Před zavedením adhezivní kompozice se v některých případech provádějí farmakologické funkční testy, aby se identifikovala možná účast aferentní cévy v krevním zásobení normální mozkové tkáně. Pokud se u tohoto testu nevyvinou neurologické poruchy, provede se embolizace.

Úplné vypnutí AVM z krevního oběhu v endovaskulární embolizaci je dosaženo ve 12-40% případů, celkem v 35-55%, v ostatních případech - částečné. Proto je nejčastěji embolizace považována za fázi předoperační přípravy pacienta k přímé operaci - excizi AVM. Nicméně s radikálně nefunkčními symptomatickými AVM se provádí cílená embolizace, aby se eliminovaly možné zdroje krvácení (například aneuryzma) za účelem snížení venózní intrakraniální hypertenze, snížení stylu syndromu a snížení epileptických projevů. Snížení objemu funkční části velkého AVM, dosahované v důsledku embolizace, navíc umožňuje adekvátnější přímý zásah do AVM nebo zajištění nejoptimálnějších podmínek pro radiochirurgii.

3. Radiační léčba Radiochirurgická léčba (ozáření v jednom sezení) se podává pacientům s AVM, kteří nemohou být vypnuti chirurgickými metodami, stejně jako pacientům s funkčními zbytky AVM po vyříznutí nebo embolizaci do průměru 3 cm. S větším AVM je možné naplánovat expozici pro několik sezení - radioterapii.

4. Kombinovaná léčba. V nejtěžších klinických situacích je možná optimální kombinace v různých kombinacích všech výše uvedených metod pro dosažení úplného vypnutí AVM s minimálním rizikem pro pacienta.

AVM Vídeň Galen

AVM žíly Galen (AVMvG) - speciální typ arterio-venózních malformací, charakteristický zejména pro dětskou skupinu pacientů. Patologie je vrozená a vyznačuje se tvorbou arterio-venózního zkratu v oblasti jednoho z hlavních venózních zásobníků - velké mozkové žíly (Galenovy žíly).

1% intrakraniálních vaskulárních malformací, 3 0% u malformací zjištěných u dětí e. C. Deadness: 90% u novorozenců, 35% u dětí mladších 7 let. H se může projevit u malých dětí, v adolescenci a extrémně vzácně u dospělých.

Moderní metody ultrazvukové diagnostiky a MRI umožňují diagnostikovat AVMvG intrauterinně. V neonatálním období jsou metodami volby v diagnostice této patologie MRI, MR-angiorafie, které umožňují vyhodnotit téměř všechny detaily patologie a rozhodnout o další taktice léčby. Kontrastivní cerebrální angiografie se provádí při rozhodování o potřebě chirurgického zákroku a zpravidla se kombinuje s endovaskulární intervencí.

U novorozenců s arterio-venózními zkraty s vysokým tokem v oblasti velké mozkové žíly se mohou objevit příznaky kardiopulmonálního a multiorgánového selhání, které mohou v nejtěžších projevech vést k nepříznivému výsledku. V méně závažných případech je zaznamenán nárůst velikosti hlavy (makrokracking), hydrocefalus, zpožděný psycho-motorický vývoj dítěte, episyndrom a fokální neurologické symptomy. Intrakraniální krvácení se vyskytuje méně často.

Léčba se provádí hlavně endovaskulární metodou. Neexistují žádná věková omezení pro provoz, ale nejoptimálnější doba je 3-5 měsíců. Čím dříve budou patologické arterio-venózní shunty eliminovány, tím větší je šance dítěte na další normální vývoj.

Překrytí shuntu se provádí za použití mikro-cívek nebo adhezivních kompozic za použití jak arteriálního, tak venózního přístupu.

Míchy avm

AVM míchy tvoří přibližně 4–5% primárních nádorů páteřního kanálu. U mužů jsou aneuryzma dvakrát častější než u žen. Nemoc se může projevit v každém věku, u 80% pacientů se projevuje ve věku 20-60 let. K dnešnímu dni je rozpoznávání spinálních vaskulárních abnormalit obtížné, vzhledem k podobnosti klinického obrazu, jsou často zaměňovány za nádory nebo roztroušenou sklerózu.

Nejčastějším počátečním příznakem je radikulární bolest. Spolu s radikulární bolestí se objevují fokální spinální symptomy, které se mění v závislosti na úrovni léze. Onemocnění může nastat s obdobím dočasného zhoršení nebo zlepšení, ale většinou má progresivní charakter. Existují 2 možnosti průtoku. Paralytická forma (40-60%) je charakterizována postupným zhoršením neurologických poruch spojených s ischemií míchy. Apoplektická forma je charakteristická pro AVM, které projevují spontánní subarachnoidní nebo intramedulární krvácení. Závažnost a povaha neurologických poruch závisí na umístění AVM a objemu krve, který se vylil, a značně se liší od izolovaných symptomů SAH až po fokální neurologické symptomy, představované hrubými poruchami pohybu končetin (až do paralýzy), sníženou citlivostí v končetinách a na těle a dysfunkcí pánevních orgánů. Apoplektická forma je nejčastější u mladých pacientů.

Nejoptimálnější metodou pro diagnózu spinální AVM je MRI, která umožňuje stanovit lokalizaci, délku AVM podél osy míchy a vyhodnotit související změny v tkáni míchy. Podrobnější studium struktury AVM a rysů venózního výtoku umožňuje spinální selektivní angiografii. Na základě těchto údajů je rozhodnuto o volbě metody léčby.

Léčba AVM je často endovaskulární. Přímé chirurgické odstranění AVM míchy se provádí zřídka, zejména v případech, kdy se nachází na zadním povrchu míchy a má malou délku. Endovaskulární trombóza AVM míchy se provádí embolizací s pevnými emboly a / nebo adhezivními kompozicemi při superselektivní katetrizaci aferentních cév.

V naprosté většině případů je účinná endovaskulární léčba. V důsledku vypnutí AVM se zlepšuje přívod krve do substance míchy. U pacientů se syndromem „krádeže“ je pozorována zejména rychlá regrese neurologických symptomů.

Kompletní charakterizace arteriovenózní malformace: typy, metody léčby

Autor článku: Victoria Stoyanova, lékař 2. kategorie, vedoucí laboratoře v diagnostickém a léčebném centru (2015–2016).

Z tohoto článku se dozvíte, co arteriovenózní malformace (zkratka AVM) je, jak se projevuje, její charakteristické příznaky. Jak se zcela zbavit patologie.

Arteriovenózní malformace je spojení mezi tepnou a žílou, které by normálně nemělo být. Může být ve formě nádoru tvořeného malými propletenými cévami spojujícími žílu s tepnou.

Pro zvětšení klikněte na fotografii

Přítomnost AVM vede k narušení krevního zásobení orgánu. Také, pokud roste na významnou velikost, může zmáčknout tělo, což mu brání v práci. Vzhledem k tomu, že krev z tepny okamžitě vstupuje do žíly, zvyšuje se tlak v ní, její stěny se protahují a oslabují, což nakonec vede k prasknutí a krvácení.

Onemocnění může vyvolat závažné symptomy a nevratné následky pro tělo, proto je vhodné začít s léčbou ihned po diagnóze. Léčba může být pouze chirurgická, její účinnost závisí na kvalitě operace a lokalizaci patologie.

Při úspěšné operaci je možné úplné vymizení malformace. Ale sto procent, aby se odstranila nevolnost, které se podařilo vést patologii, možná ne vždy.

Angiolog (vaskulární specialista) nebo neurolog (pokud je AVM umístěn v mozku nebo míše) detekuje nemoc. Léčba je jen operace. Provádí ji neurochirurg (na mozku) nebo cévní chirurg (na jiných orgánech).

Kde může být umístěn AVM

Nejčastější patologické spojení arteriálních a venózních cév je lokalizováno v:

  • mozek;
  • mezi plicním trupem a aortou.

Nemoci s tímto místem vyvolávají nejbolestivější symptomy a komplikace.

Malformace může být také umístěna mezi cévami umístěnými v ledvinách, míchě, plicích a játrech. V důsledku nedostatečného krevního oběhu se vyvíjí dysfunkce těchto orgánů.

Příčiny

Nejčastěji je AVM vrozenou abnormalitou. Co přesně provokuje jeho vzhled je v současné době neznámé. Je prokázáno, že predispozice k arteriovenózní malformaci není dědičná.

Méně často se arteriovenózní malformace objevuje u starších osob s aterosklerózou a po poranění mozku.

Arteriovenózní malformace v mozku

Taková malformace může být umístěna v jakékoliv části tohoto orgánu, ale nejčastěji se nachází v zadní oblasti jedné z hemisfér.

Varianty onemocnění

AVM může proudit skryté po celá desetiletí. Ona je přítomna u pacienta od narození, ale poprvé se cítí nejčastěji v 20-30 letech.

Arteriovenózní malformace mozku se může vyskytnout ve dvou typech:

  1. Hemorrhagic. Kvůli zhoršenému krevnímu oběhu stoupá krevní tlak, stěny cév se zmenšují a dochází k krvácení do mozku. To je doprovázeno všemi příznaky hemoragické mrtvice.
  2. Torpide. V této variantě průběhu onemocnění se cévy nerozbijí, hemoragie se nevyskytují. Ale malé cévy, které spojují tepnu a žílu, expandují a stlačují část mozku, což vede k vážným neurologickým symptomům.

Příznaky mozku AVM:

Rostoucí slabost v těle v průběhu let, znecitlivění končetin, zrak, myšlení, koordinace a poruchy řeči.

Riziko krvácení v mozku s malformací se zvyšuje s věkem i během těhotenství.

Pro zvětšení klikněte na fotografii

Míchy avm

Častěji lokalizováno v dolní páteři.

V počáteční fázi se nemusí objevit vůbec. Pak je vyjádřena v průchozích poruchách citlivosti pod postiženou částí zad.

Vede k krvácení do míchy.

Příznaky spinální mrtvice:

  • Snížení nebo ztráta pocitu v nohách.
  • Poruchy pohybu
  • Bolest v lumbosakrální oblasti.
  • Možná inkontinence, výkaly.

Projevy se liší intenzitou od mírných poranění a mírně snížené citlivosti v případě menších krvácení až po úplnou invaliditu s rozsáhlou.

Arteriovenózní malformace mezi plicním trupem a aortou

Normálně, embryo má spojení mezi těmito velkými cévami srdce. Nazývá se arteriální kanál nebo kanál Botallov. Ihned po narození začíná růst. Za přerostlý tepenný vývod se nepovažuje srdeční vada. Patologie se začíná projevovat v prvních letech života dítěte.

Otevření kanálu Botallov je nebezpečné, protože tlak v plicích se zvyšuje v důsledku nesprávného průtoku krve, což zvyšuje riziko vzniku plicní hypertenze. Pro zvětšení klikněte na fotografii

Faktory, které zvyšují riziko, že kanál Botallov nepřekročí

  1. Porod předem.
  2. Chromozomální abnormality u plodu, jako je Downův syndrom.
  3. Přeneseno matkou během těhotenství zarděnek. To také vede k dalším důsledkům pro nenarozené dítě (chlopňové vady, těžké poruchy mozku, glaukom, šedý zákal, hluchota, dysplazie kyčle, osteoporóza). Proto, pokud žena nakazila rubeola během těhotenství, zejména v raných fázích, lékaři důrazně doporučují potrat.

Charakteristické rysy otevřeného ductus arteriosus

  • Zrychlený tep.
  • Rychlé a těžké dýchání.
  • Velikost srdce překračuje normu.
  • Zvýšený rozdíl mezi horním a dolním tlakem.
  • Srdce šeptá.
  • Pomalý růst a přibývání na váze.

Bez léčby může otevřený arteriální kanál způsobit spontánní zástavu srdce.

Příznaky malformace cév vnitřních orgánů

Pokud nemoc postihla plíce:

  • Zvýšené hladiny oxidu uhličitého v krvi.
  • Bolesti hlavy.
  • Zřídka (v 10% případů) - krvácení.
  • Zvýšená tendence k tvorbě krevních sraženin.

Jaterní cévy AVM jsou velmi vzácné. Objevuje se pouze tehdy, pokud vede k vnitřnímu krvácení. Jeho příznaky jsou: snížení krevního tlaku, rychlý srdeční tep, závratě nebo mdloby, blanšírování kůže.

Velmi vzácnou patologií je také arteriovenózní malformace ledvin. Projevuje se bolestí zad a břicha, vysokým krevním tlakem, výskytem krve v moči.

Diagnostika malformace

Je možné identifikovat nemoc pomocí cévního vyšetření pomocí těchto postupů:

  • Rentgenová angiografie. Jedná se o průzkumnou metodu, která vyžaduje zavedení kontrastní látky, která „zvýrazňuje“ cévy na rentgenovém snímku. Umožňuje přesně určit jejich patologii.
  • Počítačová angiografie. Pro tento postup se také používá kontrastní činidlo. CT angiografie vám umožní znovu vytvořit 3D obraz vašich cév. Pokud je přítomna arteriovenózní malformace, lze přesně určit její velikost a strukturu.
  • Magnetická rezonanční angiografie. Provádí se pomocí magnetické rezonance. To je další vysoce přesná metoda pro posouzení struktury cév. Některé typy MR angiografie také umožňují vyšetření krevního oběhu.
  • Dopplerův ultrazvuk. Jedná se o metodu zkoumání nádob ultrazvukovým senzorem. Umožňuje vidět strukturu tepen a žil, stejně jako hodnotit krevní oběh.

Někdy může zvýšení ejekční frakce levé komory (obvykle od 55 do 70%) znamenat přítomnost velké malformace v těle. To je však nepřímý ukazatel. Tuto změnu můžete vidět na ultrazvuku srdce.

Léčba

Léčba může být pouze chirurgická. Může to být jak minimálně invazivní operace, tak rozsáhlé zásahy. Díky úspěšné operaci je možné úplné obnovení.

V moderní lékařské praxi využívající 3 hlavních metod léčby AVM:

  1. Embolizace Tato metoda zahrnuje zavedení léku se speciálními částicemi, které jej blokují a zastavují krevní oběh v oblasti AVM. Arteriovenózní malformace je tak snížena o 15–75%, a proto se riziko ruptury krvácení snižuje. Ve vzácných případech AVM po takové operaci zcela zmizí.
  2. Radiochirurgie Jedná se o inovativní způsob léčby ionizujícím zářením. Po ozáření začne AVM klesat. Pokud jeho počáteční velikost byla menší než 3 cm, pak u 85% pacientů zcela zmizí.
  3. Chirurgická léčba. Odstranění arteriální malformace. To je možné pouze s objemem AVM až 100 cm 3.

Lékaři se často rozhodnou použít několik metod současně ke zvýšení pravděpodobnosti úplného vymizení malformace. Například mohou nejprve provést embolizaci a pak radiochirurgii. Nebo dosáhnout snížení AVM embolizací v rozsahu, v jakém může být odstraněn, a poté provést operaci.

S arteriovenózní malformací mozku je úspěšná léčba možná pouze tehdy, je-li umístěna na povrchu mozku, a nikoliv v hlubokých vrstvách orgánu (v tomto případě k ní lékaři prostě nemají přístup).

Prevence

Neexistují žádná zvláštní opatření, která by zabránila AVM. Jediné, co mohou lékaři poradit, je vyhnout se zraněním orgánů, zejména hlavy. To však nepomůže v prevenci vrozené vady, která je mnohem běžnější než získaná.

Abychom vyloučili možnost, že máte arteriovenózní malformaci, lékaři doporučují projít jednou z metod vyšetřování krevních cév, například MR-angiografie mozku. To je zvláště vhodné, pokud si všimnete křečí a bolestí hlavy. I když není detekován AVM, pomůže určit jinou příčinu vašich nepříjemných symptomů.

MR angiografie vám umožní posoudit abnormality v systému arteriálního průtoku krve do mozku

Předpověď

Prognóza arteriovenózní malformace závisí na lokalizaci patologie, její velikosti a věku, ve kterém byla tato anomálie detekována. Zvláště nebezpečný je AVM mozku a míchy. Příznivější prognóza malformace v cévách jiných orgánů. Po operaci je možné úplné uzdravení.

Prognóza pro AVM mozku

V 50% případů se krvácení stává prvním příznakem onemocnění. To vysvětluje skutečnost, že 15% pacientů zemře a dalších 30% se stane postižených.

Vzhledem k tomu, že nemoc, dříve, než vede ke krvácení, nemusí být doprovázena žádnými příznaky, je zřídka detekována v rané fázi. Diagnostika asymptomatické arteriovenózní malformace je možná pouze v případě, že pacient podstoupí profylaktické vyšetření mozkových cév (CT angiografie nebo MR angiografie). Vzhledem k vysokým nákladům na tyto postupy, ve srovnání s jinými diagnostickými metodami, ne všichni lidé podstoupí jejich prevenci. A když už se nemoc projeví, její důsledky mohou být už tak zoufalé.

U pacientů s AVM v mozku, i když nejsou k dispozici žádné stížnosti, existuje obrovská možnost výskytu krvácení. Riziko hemoragické mrtvice s arteriovenózní malformací roste s každým rokem života. Například ve věku 10 let tvoří 33% a na úrovni 20 - 55%. Pokud jde o pacienty starší 50 let, kteří mají AVM, 87% z nich má mrtvici. Pokud pacient již v jednom věku zažil jedno krvácení, pak riziko opětovného zvýšení o dalších 6%.

I při správné diagnóze zůstává prognóza zklamáním.

Chirurgický zákrok k odstranění AVM je vždy spojen s rizikem komplikací a dokonce i smrti, jako každá jiná operace na mozku. Ve srovnání s rizikem krvácení je však riziko chirurgického zákroku plně odůvodněné, takže je to velmi nutné.

Minimálně invazivní zásah je bezpečnější. Riziko závažných komplikací při skleroterapii je pouze 3%. Tento způsob léčby však nezaručuje absolutní výsledek. Pro dosažení nejlepšího účinku může být několikrát přerušovaně prováděno pozorování, jak se zmenšuje velikost arteriovenózní malformace.

Prognóza pro AVM jiných orgánů

V těchto případech je prognóza příznivější. Arteriovenózní malformace může být úspěšně odstraněna nebo zničena pomocí radiochirurgie nebo kalení.

Operace na jiných vnitřních orgánech, ačkoli nebezpečné, nesou riziko chirurgického zákroku na mozku.

Anomálie: arteriovenózní malformace míchy

Arteriovenózní malformace (AVM) v míše je závažnou abnormalitou krevních cév. Nejčastěji mladí lidé trpí touto vaskulární patologií. Nejběžnějším místem lokalizace je hrudní a krční páteř. Hlavním příznakem onemocnění je silná bolest hlavy.

Popis onemocnění

Krev, nasycená kyslíkem, přechází ze srdce do lidských tkání a orgánů. Krev obohacená kyslíkem protéká tepnami, pak přes menší cévy a nakonec vstupuje do kapilár. Místo, kde kyslík vstupuje do tkání a buněk, se nazývá kapilární lůžko. Na stejném místě, krev "odnáší" oxid uhličitý a pak se vrací přes žíly zpět do srdce.

Arteriovenózní malformace je patologickým stavem vývoje cévního systému míchy, ve kterém jsou tepny přímo spojeny se žilami bez účasti kapilár. Krev vstupuje do žil pomocí speciální trubice zvané píštěle. Kvůli tomu se kyslík nedostane do tkání a žíly se nevyrovnávají se zvýšeným tlakem, v důsledku čehož se natahují a mohou dokonce prasknout. Tato patologie vývoje krevních cév se může objevit kdekoli v těle a vede k různým následkům.

Existují takové typy AVM:

  1. Mozkový kavernom - shluk kapilár, značně zvětšený, ve kterém nejsou žádné tepny.
  2. Venózní malformace - shluk žil, které nejsou spojeny s tepnami.
  3. Kapilární teleangiektázie je zvýšená akumulace kapilár s nízkým tlakem.

Arteriovenózní malformace se také mohou tvořit v různých oblastech míchy. V závislosti na lokalitě se rozlišují tyto typy arteriovenózních malformací v páteři:

  1. Intramedulární AVM, pokud je patologie uvnitř míchy.
  2. Estreperimedural AVM - patologie se nachází na povrchu míchy.
  3. Epidurální patologie se nachází v epidurálním prostoru míchy.
  4. Kombinovaná AVM - patologie postihuje všechny oblasti míchy.

Když kombinovaná patologie vyvíjí venózní hypertenzi (tj. Zvýšený tlak v žilách), což může vést k poruchám a změnám v tkáních míchy.

Příčiny a příznaky AVM

Přesné důvody vzniku takových vaskulárních malformací míchy nejsou známy. Předpokládá se, že porušování cévního systému je vrozený problém, který se v budoucnu může změnit v tento druh patologie. Nejčastěji se nemoc projevuje v dětství nebo v mladém věku.

Příznaky malformace se mohou lišit. Závisí na typu porušení, jakož i na místě jeho porušení. Vzhledem k tomu, že nejčastějším místem patologie je krční a hrudní páteř, onemocnění se projevuje těžkými bolestmi hlavy. Současné příznaky AVM: nevolnost, zvracení, hluk nebo tinnitus, křeče. Pokud je porušení v páteři, nemoc má následující příznaky: těžké bolesti zad; brnění v končetinách; slabost nebo necitlivost končetin; narušení svěrače, které vede k nekontrolovanému močení a defekaci; paralýza

Nemoc má paroxyzmální charakter. Po útoku se člověk rychle zotaví. Ale bez řádné léčby se nemoc bude vyvíjet, záchvaty se budou opakovat a symptomy se zhorší. V průběhu času může nemoc vést k trvalému ochrnutí osoby. Proto je nutný neodkladný zákrok, pokud se ocitnete s jakýmikoli rušivými příznaky.

Pokud je žíla zlomena v důsledku příliš vysokého tlaku, dochází k krvácení do míchy. Takové krvácení může vyvolat mrtvici. Pokud je žíla příliš plná a natažená, dojde ke stagnaci. Může tlačit na přilehlé tkáně obratle, bránící vstupu kyslíku do nich.

Arteriovenózní malformace je nebezpečná tím, že může poškodit míchu.

Diagnostika a léčba artreriovenózní malformace

Je možné určit porušení při rozvoji krevních cév a krevního oběhu v páteři pomocí neinvazivních (bez poškození vnějšího obalu) a invazivních metod. Mezi neinvazivní patří zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) nebo počítačová tomografie (CT), která vám umožní získat přesné snímky sledovaných tkání. Invazivní metoda je angiogram - postup, kdy je katétr vložen do tepny, která je zasunuta do oblasti patologického vývoje cév. Pak se do katétru vloží speciální látka, která „rozsvítí“ cévy v obrazech.

Pokud se v páteři nevyskytují žádné krvácení, může být nutné pozorovat pouze odborníka, aniž by byly prováděny jakékoli manipulace. V tomto případě mohou předepsat léky na zlepšení krevního oběhu a prevenci záchvatů. Pokud je narušení cévního systému ohrožením zdraví nebo života osoby, léčba se provádí určitými metodami.

Přítomnost AVM představuje velké riziko pro tělo. Toto onemocnění způsobuje zhoršení krevního oběhu, odtok krve. Může vyvolat krvácení, infarkty míchy, mrtvici a dokonce i paralýzu.

Za přítomnosti alarmujících symptomů nebo projevů je návštěva lékaře povinná.

Žilní stagnace v osteochondróze

Pro normální fungování těla potřebuje mozková síla. To je způsobeno krevním oběhem. V oblasti páteře k mozku jsou četné cévy, které tuto funkci vykonávají.

Osteochondróza krční páteře je onemocnění disků, ve kterých se jejich chrupavková tkáň stává tenčí. Při osteochondróze se klouby postupně zhroutí, zploštějí a svírají svaly a cévy. To blokuje průtok krve z nebo do mozku.

Pokud dojde k narušení odtoku krve, začíná v cervikální páteři kongesce žil. Nahromadění žilní krve napne žíly a může vést k jejich prasknutí. V žilním výtoku je několik typů poruch: venózní encefalopatie a žilní stagnace.

Osteochondróza vede k „hladovění“ mozku, které je doprovázeno těmito příznaky:

  • neustálá bolest hlavy;
  • zvýšená bolest hlavy s ostrými krčními obraty, měnící se počasí nebo po užití alkoholu;
  • ospalost a slabost během dne;
  • tašky pod očima;
  • závratě;
  • ztráta vědomí

Navíc v případě cervikální osteochondrózy se v místě zničené tkáně chrupavky vytvoří kostní výrůstky, které navíc poškozují sousední tkáně a vyvolávají poruchu odtoku. Oni také svírají nervové kořeny, dávat bolestivé symptomy.

Porušení odtoku venózní krve v osteochondróze krční páteře nastává v důsledku nesprávného životního stylu osoby. Sedět u počítače, ve kterém jsou svaly krční páteře silně napjaté a hlava se nedobrovolně protahuje dopředu - hlavní příčina poruch oběhového systému a odtok krve.

Jak léčit zhoršený venózní odtok

Chcete-li zlepšit venózní odtok osteochondrózy v krční páteři, musíte upravit svůj životní styl. Musíte se vzdát takových špatných návyků, jako jíst fast food, kouřit a pít alkohol. Sport je nejlepší odpočinek po náročném dni, zejména pokud jste pracovníkem úřadu.

Samozřejmě, pokud člověk pracuje například jako zavaděč nebo stavitel, pak aktivní cvičení v posilovně nebude prospěšné. V takových případech je plavání považováno za ideální formu fyzické aktivity. Třídy ve vodě nevyvíjejí tlak na páteř a klouby. Voda pomáhá natáhnout a uvolnit obratle, při použití téměř všech svalů v těle, což umožňuje udržet vaše svaly v dobrém stavu.

Každý den musíte provádět cviky pro odtok žilní krve do krční osteochondrózy. Cvičení lze provádět jak doma, tak na pracovišti. Nejúčinnější a nejjednodušší cvičení, která přispívají ke zlepšení odtoku žilní krve v osteochondróze.

  1. K provedení cvičení budete potřebovat židli se zády. Posaďte se přesně na židli a uvolněte celé tělo. Házet hlavu a sedět v této pozici asi minutu. Dýchejte hluboce a rovnoměrně. Pak si udělejte krátkou přestávku a projděte se. Spustit 2 krát.
  2. Během tohoto cvičení můžete stát nebo sedět - dle svého uvážení. Relaxujte a pomalu se dotkněte hrudníku brady. Pak pomalu narovnejte hlavu a natáhněte se nahoru, jako by vás někdo zvedal za hlavu. Opakujte 8 až 10 krát. Cvičení závisí na vašem zdraví.
  3. Chcete-li provést toto cvičení, sedět na židli a relaxovat. Začněte rotaci krku, představte si, že si kreslíte figurku s hlavou. Během cvičení nedržte dech.
  4. Pro toto cvičení sedněte u stolu a položte lokty na desku stolu. Přejeďte prsty a položte na ně bradu. Zatlačte na prsty. Alternativní tlak a odpočinek. Opakujte až 10krát. Můžete také dát ruce na čelo a dělat 10-12 takové stisknutí na ruce.

Tato cvičení pomohou posílit svaly krku a naučit se je uvolnit. Cvičení jsou navíc užitečná pro většinu obratlů. Zabraňují erozi tkáně chrupavky.

Pro prevenci žilní kongesce v páteři je vhodná masáž.

Avm mícha

a) Genetika arteriovenózní malformace (AVM) míchy. Byla identifikována řada faktorů, které nějak ovlivňují tvorbu arterio-venózních malformací (AVM), ale přesný mechanismus jejich vývoje není dosud znám vědcům a lékařům. Ukázalo se, že potlačení vaskulárního endoteliálního růstového faktoru, angiopoetinu 1 a 2 a jejich receptoru Tie2 vede k rozvoji AVM inhibicí faktoru růstu nádorového růstu β (FRO-β) a nestability cév.

Kromě toho mutace nebo delece integrinu-p8 ovlivňuje správné fungování signalizačního mechanismu FRO-p, což vede k rozvoji arteriovenózní malformace (AVM). Je také prokázáno, že inhibice mitochondriální RNA endothelinu-1 (ET-1) je důležitá v patofyziologických mechanismech arteriovenózní malformace (AVM), což vede k abnormalitám vaskulární remodelace a autoregulačním abnormalitám vaskulárního poškození. Dalším molekulárním faktorem, který se podílí na rozvoji arteriovenózní malformace (AVM), je endoglin (Eng), který vykonává několik funkcí ve fyziologii krevních cév, včetně t remodelace kapilárního plexu a proliferace endotelových buněk.

U pacientů s dědičnou hemoragickou teleangiektázií typu 1 je pozorována mutace Eng genu a následně se vyvíjí arteriovenózní malformace (AVM), což opět ukazuje na zapojení tohoto faktoru do patogeneze onemocnění. V cévách arteriovenózní malformace (AVM) byl detekován faktor stromální sleziny 1 (FGC-1), chemokin, který zvyšuje migraci a akumulaci prekurzorů endotelových buněk v postižených cévách.

b) Klasifikace arteriovenózní malformace (AVM). Časné klasifikace vzácných onemocnění, jako je arteriovenózní malformace (AVM) míchy, byly často kontroverzní, ale jak se zvýšil počet pozorování a akumulace chirurgických zkušeností, klasifikační systémy se staly konzistentnějšími. Rosenblum a kol. v roce 1987 navrhli klasifikaci, která na základě angiografických údajů a hemodynamických charakteristik rozděluje všechny arteriovenózní malformace (AVM) míchy na čtyři hlavní typy.

Po několika úpravách se tento systém stal nejrozšířenějším a obecně uznávaným klasifikačním systémem. Následné pokusy zjednodušit klasifikaci a zároveň učinit ji významnější vedly Spetzlera et al. vytvoření nového klasifikačního systému a v následné analýze se budeme na tento systém spoléhat.

c) Epidemiologie a průběh arteriovenózní malformace (AVM):

1. Extradurální arteriovenózní píštěle. Extradurální arteriovenózní fistuly jsou vzácné výskyty. Přítomnost přímé anastomózy mezi extradurální tepnou a žílou vede k významnému zvýšení tlaku v žilním systému, expanzi epidurálních žil, vnější kompresi míchy a narušení normálního venózního odtoku. Někdy se tyto formace objevují akutně s rozvojem epidurálního krvácení, které vyžaduje urgentní chirurgický zákrok. Při včasné léčbě je prognóza obvykle příznivá.

2. Intradurální dorzální arteriovenózní píštěle. Intradurální arteriovenózní fistuly jsou nejběžnějším typem vaskulárních malformací páteře, což představuje 30–80% případů tohoto onemocnění. Muži onemocní asi 3-5 krát častěji než ženy. Tyto útvary ovlivňují hlavně dolní hrudní oblast a kužel míchy a obvykle představují plexiformní nízkoprůtokový zkrat, pocházející z meziobratlových (radikulárních) arteriálních kmenů nebo (vzácně) ze sakrálních nebo hypogastrických tepen.

Anastomóza s venózním systémem míchy se nachází v duralovém nálevce páteře nebo v jeho bezprostřední blízkosti, není zde žádný mezilehlý uzel.

Přítomnost zkratu vede ke zvýšení tlaku v systému spinálních žil, které jsou jediným žilovým kolektorem, který sbírá krev z frontálního venózního plexu míchy. Symptomy onemocnění jsou nespecifické a zahrnují bolesti zad, svalovou slabost, smyslové poškození a dysfunkci močového měchýře a střev. Zřídka se pozorují krvácení a pacienti zřídka vyhledávají lékařskou pomoc u akutně vyvinuté kliniky onemocnění. Od prvních příznaků se postižení bez léčby u 90% pacientů objevilo během pěti let.

3. Intradurální ventrální arteriovenózní fistuly. Intradurální ventrální arteriovenózní fistuly tvoří přibližně 15-30% všech vaskulárních malformací páteře a jsou stejně běžné u lidí obou pohlaví. Průměrný věk vývoje celého klinického obrazu onemocnění je 45 let. Nejtypičtější lokalizace útvarů je thoracolumbar region a kužel míchy, nicméně takové fistuly mohou nastat na nějaké úrovni, medián-lokalizované formace pocházejí z PSA, méně často od ASD, oni se stékají do povrchového venousního systému míchy.

Symptomy onemocnění zahrnují myelopatii, parézu, smyslové poškození, bolest, zhoršenou funkci svěrače. Frekvence krvácení v tomto druhu formací se pohybuje od 10 do 20%, častěji dochází k postupnému progresi symptomů, a nikoli k akutnímu vývoji.

4. Extradurální intradurální arteriovenózní malformace. Extradurální-intradurální arteriovenózní malformace (AVM) jsou poměrně velké, ale vzácně se vyskytující formace. Jsou také známé jako juvenilní arteriovenózní malformace (AVM) a obvykle postihují krční míchu u adolescentů a mladých lidí. Mohou pocházet z předních nebo zadních arterií páteře az tepen, které krmí extradurální formace páteře. Klinický obraz onemocnění je způsoben rozvojem krvácení a zahrnuje bolest a rychle se vyvíjející neurologický deficit.

Vzdělání může zcela zaplnit lumen páteřního kanálu a rozšířit se do okolních měkkých tkání a kostních prvků obratlů. Předpokládá se, že se tyto AVM začnou vyvíjet ve stadiu embryonálního vývoje od jediného metameru. Onemocnění může být velmi zhoubné, obtížně léčitelné a často se stává nefunkčním. Prognóza navzdory modernímu multimodálnímu přístupu k léčbě této nemoci je nepříznivá a, jak to řekl jeden z výzkumníků, „rarita je možná jejich jediná benigní vlastnost“.

5. Intramedulární arteriovenózní malformace. Intramedulární arteriovenózní malformace (AVM) jsou pravdivé AVM, ale s přítomností nodulární složky umístěné v parenchymu míchy. Tento typ malformací představuje 15–20% všech vaskulárních malformací míchy. Neexistuje žádná sexuální predispozice v tomto typu malformací, a formace může být umístěna v kterékoli části míchy, někdy se rozšiřuje až na pia mater. Hlavním příznakem onemocnění je akutní rozvoj nebo progresivně progresivní myelopatie s radikulopatií nebo bez ní.

Tyto formace jsou charakterizovány vysokou rychlostí průtoku krve a vysokým tlakem v cévách, které tvoří malformaci, a v asi 20-50% případů mohou být v nich umístěny skryté aneuryzmy. Je to způsobeno vyšším výskytem akutního nástupu symptomů spojených s rozvojem subarachnoidního nebo parenchymálního krvácení.

6. Arteriovenózní malformace kužele míchy. Arteriovenózní malformace (AVM) kužele míchy jsou lokálně specifické útvary, které jsou vzácné a poměrně složité ve struktuře. Ovlivňují kužel míchy nebo koňského ocasu a sestávají z více zásobních nádob a mnoha uzlin s komplexním systémem žilních kolektorů. Přívod arteriální krve se provádí z PSA nebo z větví ASA. Klinické projevy jsou nespecifické a zahrnují symptomy myeloradikulopatie spojené s objemovými účinky vzdělávání, krvácení nebo žilní hypertenze.

d) Patofyziologie arteriovenózní malformace (AVM) míchy. Hlavním patofyziologickým znakem jakékoli arteriovenózní malformace (AVM) je, jak je definováno, obcházení arteriální krve do žilního lůžka, které obchází mezilehlou vazbu - kapilární systém. Histologicky jsou AVM tvořeny vaskulární tkání charakterizovanou měnícími se stupni destrukce složek cévních stěn, zejména elastické vrstvy stěn žil. Arteriální posun krve vede ke spuštění celé kaskády patofyziologických mechanismů, jejichž klinický projev se stává neurologickými symptomy.

Mezi tyto mechanismy patří subarachnoidní a parenchymální krvácení, venózní hypertenze, fenomén "okrádání", arachnoiditida a objemový efekt s kompresí míchy a jejích kořenů.

V závislosti na typu malformace, její lokalizaci, zdrojích arteriálního prokrvení krve a povaze venózního odtoku v jednom nebo jiném případě může být zahrnut jeden nebo více popsaných mechanismů. Podrobná analýza patofyziologie ABM je nad rámec této kapitoly.

e) Diagnostické metody. Standardní a CT myelografie mají samozřejmě jistou hodnotu v diagnostice AVM míchy, ale dnes je technika první linie považována za MRI páteře a míchy. MRI umožňuje vizualizaci rozšířených spletitých žilních kolektorů míchy, ze kterých není signál pro průtok krve, a zvýšení objemu míchy na úrovni, kde je lokalizován uzel tvorby; také na MR-tomogramech, produkty degradace krve jsou jasně viditelné v případech dříve postižených krvácení a změn v míše v důsledku venózní hypertenze, fenoménu krádeže a předchozích krvácení.

Rozlišení moderních MRI skenerů obvykle neumožňuje identifikovat místo vzdělávání nebo, ve skutečnosti, arteriovenózní fistulu, také neumožňuje přesně odlišit aduktor a výtokové nádoby od sebe navzájem, proto je selektivní a superselektivní angiografie považována za zlatý standard diagnózy a vlastností AVM charakteristik míchy.. Určitou roli v léčbě vaskulárních malformací míchy a někdy i jediné možné metody jejich léčby představují endovaskulární intervence.

Ventrální arteriovenózní píštěl pocházející z Adamkevichovy tepny:
A. Ne-digitální subtrakční angiografie: superselektivní kontrast tepny tvořící arteriovenózní píštěl.
B. Angiogram téhož pacienta: zvětšený frontální venózní plexus míchy, kontrastní krevní výplň žíly drenážní fistuly.

e) Chirurgická léčba arteriovenózní malformace míchy. Než vznesete otázku chirurgické léčby AVM, musíte velmi jasně pochopit všechny složitosti cévní anatomie a rysy průtoku krve této formace. Angiografie umožňuje zcela jasně lokalizovat místo nebo píštěl, charakterizovat rysy arteriálního zásobování krve a venózní odtok vzdělání. Během angiografie nebude zbytečné opouštět externí markery, které pak mohou sloužit jako vodítko pro výběr úrovně přístupu ke vzdělání. Intraoperační monitorování somatosenzoricky vyvolaných potenciálů umožňuje optimalizovat výsledky jak endovaskulárního, tak i otevřeného stádia chirurgické léčby.

Volba chirurgického přístupu je založena na lokalizaci formace: když se dorzálně lokalizované malformace uchylují k lamine tomy, laminektomii nebo hemyliminectomii s facetomií. Použití intraoperační angiografie může být účinné jak ve vztahu k lokalizaci vzdělávání, tak i při potvrzení jeho obliterace.

Katetrizace femorální tepny se obvykle provádí před umístěním pacienta pro následnou angiografii. Pacient je umístěn v poloze na břiše na polštářích nebo speciálním operačním stole pro zákroky na páteři. Břicho pacienta musí být zcela prosté vnějšího tlaku, jinak zvýšení tlaku v žilních plexech míchy způsobí hemostázu během operace velmi problematickou. V jiných lokalizacích vzdělávání je možné využít alternativních dispozic pacientů, například sedících nebo na jedné straně.

Kožní incize je plánována tak, že zachycuje dvě úrovně nad a pod úrovní léze. V mezích přístupu jsou zadní kostní prvky obratlů vystaveny standardním způsobem a okraje kůže a paravertebrální svaly jsou chovány a fixovány samouzavíracími navíječi. Alternativně k tomuto účelu můžete použít rybářské háčky, pomocí kterých jsou hrany řezu upevněny na nosníky Leila vyztužené na obou stranách pracovního stolu - to umožní snížení řezných hran, čímž se sníží hloubka pracovního pole a usnadní se používání operačního mikroskopu. Lyaminektomie se provádí jako jedna jednotka pomocí vysokorychlostní pneumatické pumpy s malou pracovní částí.

Oblouková deska se spirálovým procesem na konci operace může být reimplantována na místo a upevněna deskami nebo kostními švy. Řez duralového vaku by měl být proveden bez poškození podkladového arachnoidu, řezné hrany jsou připevněny k operačním listům nebo paravertebrálním svalům s oddělenými přerušenými stehy s Neurolonem 4-0. Následující fáze zákroku se obvykle provádějí pod mikroskopem, i když se mohou použít ve stádiu řezu dura mater.

Někdy může být hemilaminektomie s jednostrannou fetomií použita pro získání odpovídajícího přístupu k formacím dorsolaterální lokalizace, například intradurální dorzální arteriovenózní píštěle. Stabilita páteře při unilaterální facetomii obvykle netrpí, nicméně stabilizace může být prováděna, pokud je to nutné, jak během hlavního zásahu, tak i po zpožděném stavu po vyhodnocení stability páteře v pooperačním období. Přístup k formacím ventrální lokalizace je mnohem komplikovanější. Korporativní se obvykle provádí pro přístup k ventrálnímu povrchu duralového vaku.

Přístup k ventrálním formacím na cervikální úrovni je obdobný jako u přední cervikální corporectomy. Při tvorbě hrudní lokalizace se provádí torakotomie a na bederní úrovni se používá retroperitoneální přístup. Přístupy k ventrálním formacím vyžadují stabilizaci páteře na konci hlavní fáze intervence.

Intramedulární arteriovenózní malformace (AVM):
A. Na tomto sagitálním MRI skenování v režimu T2 se AVM stanoví na úrovni segmentů C3 - C4 míchy s tvorbou hematomů na této úrovni a nedostatkem průtoku krve v odtoku frontálního venózního plexu AVM.
B. Selektivní angiogram míchy stejného pacienta: existuje intramedulární AVM, který je dodáván hlavně ze systému levé vertebrální tepny.
B. Intraoperační obraz u stejného pacienta: byla provedena laminektomie, míra byla exponována na úrovni segmentů C3-C4. Všimněte si arterializovaného venózního plexu míchy.

g) Technika operace pro arteriovenózní malformaci míchy:

1. Chirurgie pro extradurální arteriovenózní píštěl. Chirurgická léčba extradurálních arteriovenózních píštělí je zaměřena na blokování zkratu do žilního plexu míchy. Přístup ke vzdělání se provádí zezadu pomocí jedné z metod popsaných výše. Vedoucí nádoba je identifikována, která je koagulovaná a rozříznuta mikro nůžkami.

2. Chirurgie intradurální dorzální arteriovenózní píštěle:

- Účelem operace je eliminace žilní hypertenze blokováním zprávy mezi fistulou a venózním plexem míchy.

- Příležitostně může být v těchto formacích indikována endovaskulární intervence, ale častěji je indikována otevřená operace.

- Po disekci duralového vaku se následující kroky operace provádějí pod mikroskopem.

- Arachnoidní membrána se odebere mikročipy a upevní se k okrajům incize dura mater s malými cévními spinkami nebo stehy. Pod arachnoidním pouzdrem je možné vidět rozšířené žíly frontálního venózního plexu, a proto je nutné s velkou opatrností disekovat arachnoidní pochvu.

- Poté se provede důkladná revize vaskulární anatomie tvorby, cílem je rozlišit eferentní žílu od píštěle, která je obvykle umístěna v oblasti dura mater podél duralové nálevky kořene míchy. S pomocí dočasného aneuryzmatického klipu lze píštěl dočasně blokovat.

- Výsledkem blokování zkratu by mělo být snížení napětí žil frontálního venózního plexu. Pokud se tak nestane, znamená to, že existují další zkraty, které lze identifikovat intraoperační angiografií.

- Po přesné lokalizaci píštěle se tato koaguluje bipolárním koagulátorem a ostře rozřízne. Dočasné spony jsou odstraněny a venózní plexus je znovu vyšetřen - žíly by měly získat svůj normální odstín a napětí.

- Řez dura mater se sešívá hermeticky standardním způsobem, po kterém se zbytek chirurgické rány sešívá ve vrstvách standardním způsobem.

- Na konci operace se pacient vyjme z anestézie a neurologický stav se vyhodnocuje přímo na operačním stole.

- Pro posouzení úplnosti provedeného zákroku by měl mít pacient intraoperační nebo pooperační (první den po operaci) angiografii. Pokud nedojde k úplné obliteraci píštěle, měli byste vážně zvážit revizní zásah.

3. Chirurgie intradurální ventrální arteriovenózní píštěle:

- Účelem operace je blokovat komunikaci mezi zásobovací tepnou nebo méně často tepnami, které častěji pocházejí z PSA, a žilními kolektory na povrchu pia mater. Tyto formace jsou charakterizovány absencí formálního uzlu a jsou umístěny povrchně.

- Mnozí chirurgové se shodují v názoru, že u typu A a v některých případech s typem B těchto formací je otevřená intervence výhodnější než endovaskulární intervence, protože v těchto případech je píštěl velmi malá a pokusy o její embolizaci mohou vést k okluzi PSA s katastrofickým postižením. neurologické účinky.

- Přední přístupy k míše jsou popsány v samostatných článcích v části o spinální neurochirurgii. Incize duralového vaku a arachnoidní membrány se provádí standardním způsobem.

- Ventrální povrch míchy se zkoumá pod mikroskopem, který se používá k určení lokalizace arteriovenózní píštěle. Měly by být rovněž blokovány krmící nádoby vycházející ze zadních arterií páteře. Piaviální žíly vypouštějí normální tkáň míchy, a proto musí být udržovány.

- Pokud je to možné, měly by být k zablokování píštěle použity cévní klipy, protože použití bipolárního koagulátoru pro tento účel s sebou nese riziko koagulace PSA s odpovídajícími katastrofickými neurologickými následky.

- Po vystřižení píštěle se zkoumají žíly ventrálního povrchu míchy - musí získat svou normální barvu a být volány. Pokud k tomu nedojde, je nutné další krmné tepny lokalizovat a oříznout.

- Řez dura mater se sešívá hermeticky standardním způsobem, po kterém se zbytek chirurgické rány sešívá ve vrstvách jako standard.

4. Chirurgie pro extradurální intradurální arteriovenózní malformace:

- Zkušenost s chirurgickou léčbou těchto formací je poměrně malá vzhledem k vzácnosti této patologie. Literatura popisuje pouze několik případů úspěšné chirurgické léčby extradurálních intradurálních arteriovenózních malformací (AVM) míchy.

- Mnoho chirurgů považuje tyto formace za nefunkční a mezi metodami jejich léčby převažují endovaskulární intervence. Jak otevřené, tak endovaskulární intervence jsou inherentně často paliativní a jsou zaměřeny na snížení arteriálního krevního bypassu do žilního systému míchy, a tím na snížení závažnosti neurologických symptomů spojených s venózní hypertenzí a hromadnými účinky malformace.

- V případě, že volba je ve prospěch operace, je zákrok prováděn v etapách v kombinaci s předoperační embolizací. Techniky popsané v různých článcích spinální neurochirurgické sekce se používají pro jiné typy vaskulárních malformací míchy.

5. Chirurgický zákrok pro intramedulární arteriovenózní malformaci:

- Za nejúčinnější léčbu intramedulárních arteriovenózních malformací (AVM) se považuje kombinované použití endovaskulární a otevřené operace.

- Lyaminectomie, disekce duralového vaku a arachnoidní membrána míchy se provádějí tak, jak je popsáno výše.

- Arachnoidní membrána je rozříznuta a mobilizována akutním způsobem, protože použití bipolárního koagulátoru pro tento účel může vést k disperzi elektrického proudu a poškození zvětšených žil, které těsně sousedí s arachnoidní membránou, a odčerpávají normální tkáň míchy.

- Mobilizace arachnoidní membrány by měla být prováděna velmi opatrně, aby nedošlo k poškození zvětšených žil. Vzhledem k tomu, že intramedulární arteriovenózní malformace (AVM) se vyznačují vysokým průtokem krve a vysokým tlakem, bude hemostáza v případě jejich poškození velmi, velmi problematická, proto je nutné vyvinout maximální úsilí, aby se zajistilo, že cévy, které je tvoří, zůstanou nedotčeny.

- Žádná z cév by neměla být koagulována nebo ligována, dokud není jasné, jak se provádí přívod krve do místa vzniku. Nejlepším způsobem, jak to zjistit, je intraoperační vizuální revize nebo angiografie. Stejně jako u cerebrálních arteriovenózních malformací (AVMs), vedoucích k tepnám, by mělo být podvázáno před blokováním žilních kolektorů, jinak může dojít k roztržení cév v místě vzniku s velmi nepříjemnými následky.

- Pokud je místo vzniku lokalizováno v tloušťce míchy a je nedosažitelné ze strany jejího povrchu, provádí se středová linie nebo paramediánská myelotomie. Parametr myelotomie může být uchýlena k jestliže pacient už má přetrvávající smyslový neurologický deficit.

- Místo arteriovenózní malformace (AVM) je obvykle obklopeno velmi tenkou gliální kapslí. Resekce uzlin se provádí koagulací malých pronikajících cév uvnitř této kapsle. Penetrační cévy by měly být koagulovány a zkříženy s mikročipy co nejblíže povrchu uzlu, protože proximální oblasti těchto cév mají tendenci se vracet do tloušťky substance míchy a dále krvácet. Sledování pahýlů těchto nádob elektrokoagulátorem je spojeno s poškozením sousedního parenchymu míchy.

- Mnoho AVM obsahuje vaskulární aneuryzmy, které mohou být zničeny pomocí elektrokoagulátoru v raných stadiích resekce uzlu. Takový manévr zajišťuje uvolnění dalšího pracovního prostoru pro mobilizaci vzdělávací jednotky.

- Pokud je hlavním zdrojem prokrvení k malformaci PSA, může být hemostáza velmi obtížná vzhledem k tomu, že krmné tepny ze systému PSA jsou umístěny v hlubokých částech uzlu. Včasná identifikace a blokování těchto cév může snížit závažnost intraoperačního krvácení a objem samotného uzlu. Při práci v těsné blízkosti PSA je třeba dbát zvýšené opatrnosti.

- Klíčem k úspěšné resekci vzdělávání s minimálním neurologickým deficitem je nejdůkladnější hemostáza a minimální manipulace s míchou.

- Uzavření rány se provádí standardním způsobem.

6. Chirurgie pro arteriovenózní malformaci kužele míchy. Kvůli složitosti jejich struktury, AVMs kužele míchy často vyžadují staged, kombinovaná endovascular a otevřená operace. Embolizace by měla být použita buď jako konečný způsob léčby nebo jako doplněk k otevřené intervenci. Chirurgické techniky zahrnují použití přístupů a technik dříve popsaných pro intramedulární malformace a intradurální fistuly.

7. Chirurgie aneuryzmatu míchy. Aneuryzma míchy jsou velmi vzácné, v literatuře jsou popsány pouze sporadické případy těchto onemocnění. Aneuryzmy míchy lze rozdělit do dvou hlavních skupin: aneuryzmy, které se tvoří ve změněných cévách již existujících vaskulárních malformací míchy, a izolované aneuryzmy, které nejsou spojeny s žádnými vaskulárními anomáliemi.

Aneuryzma mohou být také spojeny s dalšími patologickými stavy, jako je Marfanův syndrom, ve kterém jsou jednou z hlavních příčin smrti těchto pacientů.

Ehlers-Danlosův syndrom je také často doprovázen cerebrovaskulárními komplikacemi spojenými s aneuryzmaty, i když hlavní formou aneurysmatů jsou intrakraniální aneuryzmy. Pacienti pouze se syndromem typu IV Ehlers-Danlos.

Pacienti s aneuryzmatem míchy obvykle vyhledávají lékařskou péči se symptomy subarachnoidního nebo parenchymálního krvácení.

Léčba aneuryzmatů umístěných v uzlu AVM je popsána výše. Izolované aneuryzmy mohou být oříznuty nebo embolizovány pomocí endovaskulárních technik.

Chirurgické přístupy k určitým částem míchy jsou popsány v samostatných článcích v sekci spinální neurochirurgie.